天津医院肾内科联合血管外科成功实施上腔静脉狭窄畸形患者的颈内静脉长期透析导管置入术—纪念天津医院肾内科成科三周年

  三年时光匆匆而过，转眼间2021年初雪已至，天津医院肾内科迎来了三岁生日。三年来，在杨定位主任的带领下，我们救治了1例又1例在其他医院辗转、求治无门的患者。当我开始回忆，思绪总是回到2021年雨势最强的那一天，风追着雨，雨赶着风，瓢泼大雨从昏暗的天空倾泄而下，天津医院肾内科迎来了一位特殊的患者，一位真正行至绝境的透析患者。

患者透析龄8年，为建立长期血液透析通路经历大大小小的手术有5次之多。8年前于天津市某大型三甲医院尝试行左前臂动静脉内瘘成形术，但患者外周血管条件差，术后2个月试行穿刺失败，内瘘逐渐闭塞。后就诊于以血管通路建立见长的某三甲医院置入右侧颈内静脉长期透析导管，导管于6年前向外脱出。患者再次于该医院就诊，拔除原导管，更改隧道重新置入右侧颈内静脉长期透析导管，因隧道建立欠佳，长期导管反复移位脱出，感染风险极高，再次予以拔除。入院前3年余患者于原医院置入左侧颈内静脉长期透析导管，近半年再次由于长期管CUFF脱出伴局部皮肤感染予以拔除。原医院经评估考虑患者双侧颈内静脉均明显狭窄不具备重复置管条件，遂予置入右侧股静脉长期透析导管，使用1月后即出现导管内血栓形成，予尿激酶封管溶栓后，透析器仍频繁报警提示导管不畅。患者联系原医院，原手术医师与天津市知名血管通路专家共同商讨患者病情，手术方案却迟迟无法确定。时间一天天如白驹过隙，患者的透析时长和透析质量明显受限，希望一次次变为失望。血管通路专家们一次又一次的拒绝，一步步将这位年仅67岁的大娘推向绝路。最终，在患者所在原血透中心主任的热心帮助下，患者带着最后的希望冒雨来到了天津医院肾内科。

  患者来到天津医院肾内科，立刻受到了杨定位主任的高度重视，杨主任和科室血管通路专管主任王维秀立刻就患者的血管条件进行评估，通过联系放射科何岸伟主任，立即为患者完善双侧颈内静脉、无名静脉、上腔静脉的CT血管检查。通过造影剂显影，直观的观察到右侧无名静脉血管壁钙化及上腔静脉狭窄畸形。患者最狭窄处上腔静脉直径仅6.74mm，而常规颈内静脉长期透析导管直径5mm，置管后上腔静脉综合征、颜面双上肢水肿发生率极高，且置管后血栓形成发生率高，导管使用寿命不长。

  考虑到患者存在上腔静脉狭窄畸形，杨定位主任立即联系天津医院血管外科黄俊杰主任，希望两科室合作，一同攻克这一难关。经过三位主任反复的商讨与模拟，最终确定了手术方案——先由血管外科行上腔静脉球囊扩张成形术，必要时置入上腔静脉支架扩张狭窄部位，再由肾内科置入颈内静脉长期透析导管。黄俊杰主任向杨定位主任、王维秀主任充分介绍了上腔静脉球囊扩张成形术的主要流程及相关风险，黄主任提出，透析患者血管钙化、硬化严重，扩张成形有血管损伤破裂，导致大出血、心包填塞风险，可能需要紧急开胸手术。为将风险降到最低，三位主任反复推敲，最终确定应用14mm球囊进行扩张成形。为确保万无一失，杨主任还与天津医院心胸外科王冬滨主任提前联系沟通，做好紧急开胸手术准备，以应对突发事件。

      2021年8月2日一早，由天津医院肾内科、血管外科、心胸外科临时组成的困难通路手术小组进入了急诊手术室，手术共历时1.5小时，过程十分顺利，术后患者局部出血极少，术后转天正常抗凝透析，流速满意。患者术后1周出院，目前已返回津南医院规律透析，透析质量显著改善。

血液透析是尿毒症患者赖以生存的重要治疗之一，良好的血管通路是维持性血透患者长期透析的重要保障，无异于一条重要的“生命线”。截至目前，天津医院肾内科已成功开展血液透析动静脉瘘成形术、血液透析动静脉瘘修复术、狭窄动静脉内瘘球囊扩张术、颈内静脉长期透析导管置入术、数字减影辅助下左侧颈内静脉长期透析导管置入术、上腔静脉狭窄畸形患者颈内静脉长期透析导管置入术以及腹膜透析管置入及拔除术，居天津市领先水平。

   三年时间，我们收获了无数的成长和感动，主任常常说“一个合格的医生，要做到有所为有所不为”，我想这便是天津医院肾内人正在做的。恰逢天津医院肾内科成科3周年，我们可以骄傲地说：“天津医院肾内科目前常规收治由兄弟医院及血液净化中心转诊的急危重症患者及疑难病患”，拼搏、实干，使我们收获了患者和兄弟医院医护团队的肯定。疾风知劲草，烈火炼真金——天津医院肾内人不畏艰难，不言放弃，在以后的日子里，我们不忘初心，誓为患者的健康保驾护航。

供稿人：张曼钰