[背景]
      多发创伤是当前严重威胁公众健康与生命的重要事件之一，全球每年因此死亡的患者超过500万，其中多发创伤性大出血及创伤性凝血病是导致患者死亡的主要原因。据统计，多发性创伤的患者中三分之一存在创伤性凝血病，由此导致的多器官功能衰竭的发生率及病死率居高不下。
      这部欧洲指南最早发表于2005年，分别于2007年和2010年对内容进行了更新，今年进行了再次更新，作为“阻止出血的战役（STOP）”的指南旨在为临床提供早期认识并治疗创伤及相关的凝血病的诊疗意见。总的原则包括：①筛查具有凝血病高危风险的创伤患者（Search）；②治疗出血及创伤性凝血病（Treatment）；③观察患者对于干预的反应（Observe）；④预防再次出血及凝血病的发生（Prevent）。
      具体的推荐意见按照临床诊疗流程分为以下五部分：1）最初的复苏及预防再出血；2）大出血的诊断与监测手段；3）液体复苏及体温管理；4）外科止血策略；5）出凝血管理。
      一．立即止血并预防再出血
对于需要外科紧急处理的大出血患者，应尽量减少术前的时间间隔  （  R1，grade 1A）。研究表明，具有高危因素的患者在创伤发生的24小时之内的死亡率高达50%以上【1】。关于创伤患者的机械通气，若无紧急的脑疝的征象，推荐给予正常通气治疗（R3，grade 1C）。研究发现，与正常通气比较，过度通气增加了创伤患者的病死率，建议目标PaCO2为5.0-5.5kPa（37.5~41.5mmHg）。相关的实验数据也表明，对于伴有脑损伤的创伤患者，过度通气治疗是造成患者不良预后的重要原因。
      二．出血的评估与监测
      1. 评价与干预
      临床医生在评估创伤患者的病情时，应同时考虑患者的基础条件、损伤类型、损伤机制
及患者对最初液体复苏的反应（  R4，grade 1C）。美国外科医师协会创伤外科高级生命支持学组（ATLS）将患者对于最初复苏的反应分为以下三类，见表1。
      快速反应型暂时反应型无反应型
      生命指标 恢复正常 暂时改善，但再次出现心率上升，血压下降 仍不正常
      失血量 少量（10%-20%） 中度或进行性失血（20%-40%） 大量（40%）
      晶体量 少量 少量或适量 适量或输血
      输血量 少量 适量或大量 立即输血
      备血 血型吻合及交叉配型 血型吻合 急诊室备血
      手术干预 非必须 可能需要 很大可能需要

      2.创伤相关检验指标的解读
    （1）血细胞比容（Hct）
       因液体复苏及输血的影响，对于Hct的判断可能不准确，故不推荐单独利用Hct判断患者
出血情况（R10，grade 1B）。
    （2）血乳酸（lac）及碱剩余（BE）
      Vincent等人进行的一项前瞻性研究【3】发现，血lac浓度对于预测失血性休克患者的预后及判断液体反应性是早期而客观的指标，因此应动态监测lac水平的变化，且应早期使血lac达到正常范围。同样地，作为判断酸中毒的指标，动脉或外周静脉血的BE值是预测失血性休克患者病死率的潜在的独立危险因素。故指南推荐血lac或BE值作为监测创伤性失血及失血性休克严重程度的重要指标。
      （3）凝血指标
       指南推荐，常规动态监测创伤性凝血病相关的指标，包括PT，APTT，Fib，Plt等，同时应用血栓弹力图（TEG）辅助诊断凝血病并指导治疗（R12，grade 1C）。与传统的凝血三项比，TEG能更早地检测到凝血指标的变化（节省了30-60分钟），同时可监测凝血酶抑制剂（如阿加曲班）使用时的凝血异常，且对于大量输血也有一定指导作用。
以往认为作为纤溶指标，D-二聚体有助于判断患者是否存在进行性出血。但有研究表明，D二聚体对于创伤后或术后患者预测的阳性率仅有1.8%。
      三．创伤后液体复苏与体温管理
     （1）组织氧供与液体复苏
      指南推荐，对于未合并脑损伤的创伤患者，最初收缩压的水平应控制在80-90mmHg（R13，grade 1C）。对于治疗未控制的大出血是否应该静脉内大量液体输注一直存在争议【167】。最近的一些回顾性研究似乎给了我们一些方向，结果表明在院前给予创伤患者大量的液体复苏策略可能是不利的【5,7,168,169】。其中一项研究表明，严重四肢伤患者给予过量液体后导致了继发的腹腔间隔室综合征【168】。另一项纳入1.72万患者的回顾性研究表明随着静脉输液量的增加，凝血病的发生率也随之增加【5】。同时，对于院内创伤患者的液体治疗也应采取限制性复苏策略。
      但应注意对于合并颅脑或脊髓损伤的患者低容量复苏是禁忌的，因为充分的液体复苏对于保证中枢系统的组织氧供是非常重要的。指南推荐，对于合并失血性休克或严重颅脑损伤（GCS≤8分）的患者，平均动脉压应维持在80mmHg以上（R13，grade 1C）。
      对于液体的选择，指南推荐晶体液（R14，grade 1B）。
      （2）体温管理
      低体温（中心体温＜35℃）与酸中毒，创伤性凝血病及血管张力下降有关。低体温不但会增加严重创伤患者的病死率，还会增加血制品的需要量。研究表明，低体温是预测再出血及死亡的独立危险因素【195】。指南推荐，早期采取措施减少热量损耗，注意对低体温患者保暖以维持体温正常（R16，grade 1C）。但应注意，对于合并颅脑损伤的患者，指南建议创伤性脑损伤患者的体温应维持在33-35℃，至少48h（R16，grade 2C）。
       四．出凝血管理
     （1）抗纤溶治疗
      创伤早期的凝血病主要表现为以纤溶为主导。因此对于进行性出血或有显著出血风险的患者应尽早抗纤溶治疗。指南推荐，创伤后3h内给予氨甲环酸，负荷剂量1g，10min输注，接下来8h给予1g持续静点（R24，grade 1A）。还有文献建议，首剂氨甲环酸应在运送医院的途中给予（R24，grade 2C）。
     （2）血制品的输注
      1）红细胞
      对于创伤大失血患者不宜过量输注红细胞悬液,指南推荐血红蛋白达到的目标值为
7-9g/dl（R17，grade 1C）。特别指出，对于合并TBI的患者也无需按过去的临床习惯将血红蛋白提高到10g/dl。最近的研究【229】表明TBI患者过量输血<